О том, каково это – вести амбулаторный прием, рассказал молодой врач-ординатор ГБУЗ «Городская поликлиника № 2» Марк Золотарев
Фото: Терапевт Марк Золотарев
Терапия – королева медицины
- Расскажите о себе: как стали терапевтом, сколько времени на это ушло, почему выбрали именно эту специализацию?
- Увы, ни завораживающей, ни клишированной истории не расскажу. Среди моих родных медицинских работников нет и не было. Желания стать врачом с самого детства тоже не возникало. Учился я последние два года в школе в профильном классе, где более углубленно преподавали химию и биологию. Следовательно, знал я эти два предмета вполне неплохо. Но будущую специальность так и не мог себе представить. Однажды мой сосед по парте сказал, что поступает в медицинский. За неимением своих вариантов я решил поехать с ним за компанию. Так и оказался во Владивостоке, в ВГМУ (на то время еще ВГМУ, чуть позже - ТГМУ).
То, что мне нравится терапия, понял не сразу - первые пару лет носил в себе идеи стать анестезиологом-реаниматологом, однако после начала клинических дисциплин выбор стал очевидным. Терапия - королева медицины. Клиническое мышление как таковое зарождалось врачами-терапевтами: интернистами, клиницистами. Великие люди от медицины - Мудров, Захаров, Боткин, Тареев - все терапевты. Чуть позже, наверное, на пятом курсе (медицинское высшее образование - шесть лет без ординатуры), стал более интенсивно изучать кардиологию, с планами на будущую специализацию. На данный момент я - участковый врач-терапевт, по совместительству врач клинический ординатор второго года обучения по специальности «терапия». Учусь уже восьмой год кряду. Также планирую после окончания ординатуры выйти на кардиологическую специальность.
- Кто это - терапевт? Какими знаниями и навыками должен обладать?
- На мой скромный взгляд, терапевт (именно терапевт, а не терапевт участковый) – это клиницист. То есть врач, который может разобраться, в каком векторе стоит искать, разворачивать диагностический поиск. Это врач, который максимально эрудирован в медицинской науке. Для каждого больного терапевт должен, как минимум, наметить этапы диагностики, маршрутизации и терапии. Терапевт должен очень точно задавать вопросы и подмечать мелкие детали. Все вышеобозначенное формируется со временем, с практикой.
Что же до участкового терапевта, то здесь все еще сложнее. Ввиду нынешних, не совсем простых реалий, участкового терапевта превратили в диспетчера. Сейчас, после шести лет обучения, без интернатуры (как это было раньше), врач имеет право вести амбулаторный прием, то есть сидеть в поликлинике. Увы, это сразу обнажает все погрешности системы. Некоторые вчерашние студенты не готовы к подобной работе совершенно, что еще больше подрывает и без того не крепкий авторитет участкового терапевта. Престижность профессии падает. Пациенты относятся к тебе как к промежуточному звену на пути к узкому специалисту. Скажу честно, если бы у меня была возможность, то процентов 80 от общего числа таких людей - я бы смог лечить сам. К сожалению, мы сами закладываем кирпич в эту стену скептичного отношения к участковым терапевтам - сами же отправляем пациентов к другим специалистам (причины этого тоже на поверхности - от элементарной безграмотности до отсутствия времени. Чаще второе, конечно).
На участке терапевт должен быть максимально коммуникабелен. Твои навыки обследования, осмотра отходят на второй план, нежели у врача-интерниста (клинического терапевта или госпитального). Ты должен уметь находить общий язык с пациентом и за непродолжительное время приема спросить о самом важном, уточнить все детали. Ведь когда человек лежит в стационаре, врач может в любое время подойти и что-то доспросить или более углубленно развить какой-то вопрос. В поликлинике такой роскоши нет.
- В чем действительность разошлась с ожиданиями и представлениями о профессии?
- Постараюсь ответить максимально коротко и понятно - меня учили шесть лет (и до сих пор учат) лечить людей. По факту - я лечу бумажки. Кучу бумажек. Уйму бумажек.
Ну и что касается людей. Нам говорили о том, что характеры у пациентов разные, что ко всем необходим индивидуальный подход. Но после некоторых пациентов просто пропадает желание работать дальше. Я даже не мог себе представить, насколько разными бывают люди. Одни, пользуясь бесплатной медициной, кричат тебе в лицо про клятву Гиппократа (которую, к слову, никто уже не дает). Другие с готовностью признают авторитет врача. Первых, конечно, меньше, но если прием начался с недовольного всем вокруг пациента, то потом тяжело настроиться на хорошую волну в течение рабочего дня.
И третье, это то, как ломают уже усвоенные теоретические основы. Учили тому, как должно быть, а на деле потом переучивают на то, как оно есть. Хотя, я думаю, это происходит во многих профессиях.
Задавайте любые вопросы!
- Какой ваш идеальный пациент? Ваши рекомендации: как готовиться к приему у врача, что знать о себе, о чем спрашивать, а о чем - нет?
- Идеальный пациент – это пациент, заинтересованный в поддержании здоровья. Мы шутим, что идеальный пациент – это тот пациент, который к тебе на прием не пришел (по аналогии с хирургами, которые любят говорить: лучшая операция та, которой удалось избежать).
Если же человека что-то привело ко мне на прием, то главное, что он должен понимать – нельзя врать. Врач все равно все узнает. Надо максимально честно рассказывать, что с вами было. Бывают пациенты, которые с ходу обрушивают на врача целый ворох проблем. Скажу сразу - все проблемы за один заход не лечатся (за исключением тех ситуаций, когда все проблемы патогенетически связаны). Пациенту необходимо обозначить три-пять основных симптомов, которые ему мешают, которые очень беспокоят. Если врач грамотный - он сам начнет задавать вопросы, чтобы исключить или подтвердить что-то серьезное. Но если пациент за десять минут приема расскажет, что у него болит голова, чешется пятка, в туалет ходить больно, дергается глаз, тянет левую руку, а еще сердце колотится – это ни к чему хорошему не приведет. Врача запутаете и себя. Прошу внести ясность – я говорю про амбулаторный прием, где время у врача лимитировано. В стационаре совсем другой расклад вещей, там можно жаловаться, пока тебя или сам врач не остановит, или говорить не устанешь.
Очень хорошо, если человек будет знать к моменту приема свой рост, вес, чем болеют его близкие родственники. Если у вас уже есть установленный диагноз, то некоторые уровни показателей крови при последних лабораторных исследованиях. Или пульс, если у человека сердечная недостаточность, или сахар крови, если у пациента сахарный диабет. Думаю, принцип понятен. И самое главное – задавайте любые вопросы врачу. Под словом ЛЮБЫЕ я имею в виду ЛЮБЫЕ. Не стесняйтесь показаться глупым, несведущим. Не бывает глупых вопросов – бывают глупые ответы. Если вам повезло с врачом – он ответит на все ваши вопросы. По крайней мере, пообещает уточнить и ответить на следующем приеме.
- Профессиональное выгорание - как с этим бороться?
- У меня стаж работы небольшой, но порой после приема я выжат как лимон. Люди очень злые. Злые на государство, на маленькие зарплаты, на очереди, на то, что они болеют, на невозможность получить все и сразу. И конечным пунктом, объектом разрядки зачастую становится врач. Очень сложно не обращать внимания на некоторые вещи. Оскорбления, нецензурная лексика – в нашей работе, увы, не редкость. Пока я юн – все переживаю быстро, но когда вместо слов благодарности – жалобы, вместо просьбы помочь тебе адресуют приказы, остается осадок.
Мало того, все усугубляет система: планы, бумаги, выработка. Не думал, что это когда-то станет причиной нежелания выходить на работу, но сегодня это именно так. Со всем этим мне лично помогают справляться несколько вещей. Первое – вне работы не думать о работе и думать о работе только на работе. Однако далеко не всегда это получается. Второе – благодарные пациенты, которые мотивируют помогать, работать дальше. Оглядываясь вокруг, вижу, что способы борьбы с выгоранием каждый выбирает сам: спорт, алкоголь, хобби, семья.
Система должна меняться
- Должен доктор любить людей или должен хорошо выполнять свою работу?
- Был такой французский хирург - Дюпюитрен. Он был мастером своего дела, легендой французской (и не только) медицины. Однако он был очень скверным, лицемерным человеком. Мог оперировать в шапке, паясничать с коллегами, передразнивать пациентов. Но он был непревзойденным хирургом. И вот про него говорили: «первый среди врачей - последний среди людей».
Я скажу так - любить людей врач не обязан. У него есть свои трудовые обязанности. Остальное - опционально. Но даже если врач не любит людей, он не должен это демонстрировать. Выполняй обязанности клятвы (в нашем случае - клятва врача Российской Федерации): помогай всем вне зависимости от пола, расы и веры исповедания. Всем одинаково. А вот как ты будешь помогать – это уже очень дискутабельный вопрос. Конечно, если ты делаешь только хуже людям, то тебе не место в медицине. Однако это уже вопрос к подготовке и образовательному процессу.
- Часто пациент ощущает себя в роли просителя, тушуется и теряется во время приема. Как доктор может помочь и должен ли?
- Естественно должен. Грамотный врач сам будет задавать нужные вопросы. Главное – говорите все. Не врите, не скрывайте подробностей, ведь в последних может скрываться очень ценная информация. Вы не представляете, как важен анамнез заболевания (ее история, проще говоря). Как говорил великий канадский терапевт Уильям Ослер: «Грамотно слушай - пациент сам скажет свой диагноз». Но врачу нужно установить контакт с пациентом, расположить его к себе. Я предпочитаю вести дружескую беседу. Интересуюсь, как дела дома, на работе, что тревожит. А еще лучше – осмотреть пациента и продолжить разговор. Я бы посоветовал моим коллегам книгу Норберта Магазаника «Диагностика без анализов и врачевание без лекарств».
- Что хотели бы изменить в системе? Чего (независящего от вас) не хватает для качественной работы?
- Это очень животрепещущий вопрос. Рискую навлечь на себя праведный гнев сограждан. Но я бы сделал медицину платной. Не совсем, конечно, но с определенными тарифами, условностями, страховкой и так далее. Уверен, мы к этому обязательно придем. Здесь работает принцип – пока человек не платит за свое здоровье из своего кармана, он за ним следить не будет. Элементарно, сделайте прием терапевта стоимостью 200-300 рублей, и вы увидите, как все изменится. Система должна развиваться симметрично изменениям в обществе - раз увеличивают пенсионный возраст, заработную плату, говорят об улучшении уровня жизни, следовательно, исходя из логики правительства, - увеличивается и возможность себя обеспечивать в полной мере. Я не специалист в экономических вопросах, но считаю возможным ступенчатый переход на рельсы платного медицинского страхования. Конечно, люди с наследственными заболеваниями, инвалидностью должны будут индексироваться по иной системе, но это уже детали. Просто, пока каждый будет держать в голове мысль: «а, все равно можно сходить к врачу» или «да, пора в больницу лечь, прокапаться», серьезнее отношение к своему состоянию не станет.
Второе - дополнительная диспансеризация, объем мер, направленных на раннюю диагностику и выявление заболеваний. Проект работает непонятно как, скрипя несмазанными, вырезанными на токарном станке на скорую руку деталями. На костылях. Я считаю, этому вопросу следовало уделить намного больше времени и внимания, прежде чем под видом готового проекта продвигать его в массы.
Третье - ввести кабинеты для бумажной работы. Что-то вроде доврачебного кабинета, где пациент спокойно может взять справку, санаторно-курортную карту, выписку из карты, заверить анализы, получить результаты анализов, выписать необходимые анализы по направлению и так далее. Разгрузите бедных участковых терапевтов, и качество медицинской помощи станет выше. Над каждым кабинетом необходимо табло, которое будет ориентировать пациента - кто и по какому времени заходит. Также пора переучивать регистраторов, чтобы избегать ошибок в маршрутизации пациентов. Одним словом, работы много.
- Что в работе приносит удовлетворение?
- Каждый врач вам скажет, что лучшее вознаграждение – это когда пациент приходит и говорит: «Спасибо, доктор, мне становится лучше».